Volvulus du sigmoïde et grossesse

Volvulus du sigmoïde et grossesse

Syndrome de la pince aortomsentrique : propos dun cas H.TAHRAOUI-S.N.MESLI-A.F.TLEB-A.BEDJAOUI-A.GHOUALIF,BENAMARA-C.ABI-AYAD Service de chirurgie gnrale A Tlemcen introduction Le syndrome de la pince aortomsentrique se dfinit par la compression extrinsque de la troisime portion du duodnum entre lartre msentrique suprieure et le plan aortorachidien. Il sagit dun syndrome rare pouvant se prsenter sous une forme aigu ou chronique. Il existe des facteurs favorisants connatre pour pouvoir voquer le diagnostic. Son traitement est en premier lieu mdical mais le recours la chirurgie peut parfois savrer indispensable. Observation Une patiente ge de 17 ans tait adresse au service des urgences pour syndrome douloureux abdominal aigu. Elle Deux ans avant le diagnostic de syndrome de la pince msentrique, elle avait prsent un pisode de douleurs abdominales pigastriques atypiques partiellement rgressif sous traitement antireflux. La fibroscopie gastrique alors pratique objectivait une gastrite congestive. Par la suite, la patiente avait t nouveau hospitalise pour vomissements persistants. Lchographie abdominale tait normale et le traitement antireflux avait t alors intensifi. Trois semaines plus tard la patiente tait nouveau hospitalise pour rcidive des vomissements et douleurs abdominales pigastriques.

Une nouvelle fibroscopie digestive haute tait ralise et retrouvait un estomac et un bulbe duodnal normal, une augmentation de calibre de la deuxime portion duodnale et un rtrcissement de la lumire digestive au niveau de la troisime portion duodnale. Le scanner abdominal inject retrouvait un espace aortomsentrique mesur 4 mm avec une troisime portion duodnale effile . Une alimentation parentrale tait instaure avec une sonde nasogastrique en aspiration douce. La symptomatologie douloureuse persistait aprs 72 heures alors que la sonde ramenait 1,5 L/24 h de liquides biliodigestifs. Aprs concertation mdicochirurgicale, une intervention chirurgicale tait dcide. Une laparotomie mdiane permettait de retrouver un deuxime duodnum dilat prsentant des brches sreuses avec une stnose franche de la troisime portion au niveau du passage de lartre msentrique suprieure . Une duodnojjunostomie la- trolatrale entre la deuxime portion duodnale et la premire anse jjunale tait ralise (sans rsection ni dcroisement. Les suites opratoires taient simples, la patiente retrouvait un transit au troisime jour postopratoire avec reprise de lalimentation progressive et sans difficults. La sortie tait autorise au sixime jour postopratoire. un mois, une opacification digestive a t ralise montrant un bon passage du produit de contraste au niveau de lanastomose duodnojjunale. La patiente avait repris 3 kg et la symptomatologie douloureuse ainsi que les vomissements avaient totalement disparus .

scanner abdominal inject retrouvait un espace aortomsentrique mesur 4 mm avec une troisime portion duodnale effile Vue opratoire montrant la compression de D3 par lAMS. Discussion Von Rokitansky a t le premier dcrire le syndrome de lartre msentrique suprieure en 1861 [1]. En 1927, cest Wilkie qui en dcrit la physiopathologie et le traitement partir dune srie de 64 patients [1]. Par la suite, controverse jusquen 1960, son entit est aujourdhui bien reconnue. Par dfinition, ce syndrome ralise une compression de la troisime portion duodnale (D3) par lartre msentrique suprieure (AMS) sur le plan aortorachidien. Sa physiopathologie est lie un espace aortomsentrique rduit, infrieur 8 mm la hauteur de D3 associ un angle aortomsentrique ainsi devenu infrieur 20 [1]. Plusieurs facteurs anatomiques favorisants peuvent tre retrouvs comme une hypertrophie ou un ligament de Treitz court qui en attirant la troisime portion duodnale vers la gauche et le sommet de langle duodnojjunal, favorise la compression du segment digestif par lartre [2]. Dautres facteurs ont t proposs comme une dnutrition importante ou un amaigrissement rapide conduisant la diminution de lpaisseur du tissu adipeux de lespace aortomsentrique (anorexie mentale, croissance staturale rapide non accompagne dun gain de poids, situations dhypercatabolismes [polytraumatiss, grand brls]). Enfin, le rle dadnopathies msentriques, dun traumatisme ou dune chirurgie du rachis, dune hyperlordose, et dune infirmit motrice crbrale ont aussi t voqus. En traumatologie, les

situations conduisant une dnutrition sont nombreuses. Ds lors, un cercle vicieux peut apparatre : lapparition de nauses et vomissements peut conduire larrt de lalimentation favorisant lamaigrissement et ainsi laggravation dun syndrome de la pince msentrique.Pour le patient de ce cas clinique, plusieurs facteurs sont prsents : la maigreur importante, une infirmit motrice crbrale ainsi quune chirurgie du rachis pour scoliose [24]. Lorsque la symptomatologie est chronique, il existe des douleurs pigastriques postprandiales intermittentes avec sensation de plnitude gastrique, nauses ou vomissements bilieux pisodiques pouvant voquer une anorexie mentale. Lorsque lvolution est plus aigu, il existe une occlusion digestive haute avec apparition possible de complications comme des dsordres hydrolctrolytiques, des complications respiratoires svres voiremme des ruptures gastriques dont lvolution peut tre fatale [5]. Le diagnostic est ralis par le scanner abdominal dans 95 % des cas. La tomodensitomtrie abdominale injecte ou, au mieux couple lingestion deau (ou produit de contraste) permet de retrouver une dilatation duodnale en amont de lobstacle hydrolctrolytiques est effectue. De faon optimale, une sonde jjunale leste place sous contrle radiologique est mise en place pour raliser une nutrition entrale. En cas dchec, on procde une nutrition parentrale. Le traitement mdical nest efficace quune fois sur deux et nest parfois pas ralisable (infirmit motrice crbrale, pathologie rachidienne). Nous navons pas opt pour ce traitement mdical en raison de labsence de compliance de notre patiente dont la dure est variable dans la littrature mais qui peut parfois tre longue (11 jours deux mois) [1]. De plus, le traitement chirurgical

est considr comme ncessaire dans 75 % des cas pour certains auteurs [1,4]. La duodnojjunostomie latrolatrale entre le duodnum et la premire anse jjunale est alors lintervention la plus frquemment ralise (sans rsection duodnale ni dcroisement) [1,6]. Les alternatives sont la section du ligament de Treitz pour abaisser D4 et donc la distance de croisement entre D3 et lAMS (intervention de Strong), la translation rtromsentrique du duodnojjunum (qui est souvent ralise chez lenfant car cette intervention vite une anastomose digestive et nexclut pas une duodnojjunostomie ultrieure en cas dchec), et la gastroentro-anastomose (gastrojjunostomie qui est peu utilise en raison du risque dulcre peptique). Une tude rtrospective portant sur 16 patients ayant bnfici dune duodnojjunostomie retrouve des rsultats satisfaisants concernant les vomissements et le poids. Aprs un recul de sept ans : trois patients trouvent le traitement excellent, six le jugent satisfaisant (86 %), et deux sont mcontents [7]. La ralisation dune duodnojjunostomie par abord laparoscopique a t propos par Gersin et Heniford en 1998 [8]. Bien que nous ayons prfr un court abord par laparotomie (contexte durgence relative et faisabilit du geste en laparoscopie), la laparoscopie doit tre actuellement discute pour raliser une duodnojjunostomie dans cette pathologie [6,9]. Conclusion Le syndrome de la pince msentrique est peu frquent. Le scanner abdominal inject (avec ou sans ingestion de produit de contraste) est un examen simple et performant pour faire le diagnostic dans plus de 90 % des cas. Le traitement est mdical en premier lieu mais le recours la chirurgie est frquent (75 %) [12]. Le traitement chirurgical de rfrence est la duodnojjunostomie sans rsection duodnale ni dcroisement. Un abord laparoscopique doit tre discut pour raliser ce geste. Rfrences [1]

[2] [3] [4] [5] [6] and [7] [8] [9] [10] [11] [12] Hines JR, Gore RM, Ballantine GH. Suprior mesenteric artery syndrome. Am J Surg 1984;148:6302. Bonnet JP, Louis D, Foray P. La pince aortomsentrique primitive. Arch Pediatr 1995;2:3338. Thiel Van TP, Tan AM, Breek JC, Daantje CRE. Het syndrome Van Wilkie. Nederlands tijdsehrift geneeskunde 1987;131:19679. Van Brussel JP, Dijkema WP, Adhin SK, Jonkers GJPM. Wilkies syn- drome, a rare cause of vomiting and weight loss: diagnosis and therapy. Neth J Med 1997;51:17981. Saul SH, Deksen A, Watsen CG. Acute gastric dilatation with infarction and perforation. Report of fatal outcome in patient with anorexia nervosa. Gut 1981;22:97883. Ik Y, Nam Cheon C, Dae Sung K, Byoung Seon R. Laparoscopic duo- dnojjunostomy for management of superior mesenteric artery syn- drome: two cases report a review of the literature. Yonsei Med J 2003;44(3):5269. Ylinen P, Kinnunen J, Hckorstedt K. Superior mesenteric artery syn- drome: a follow up study of 16 operated patients. J Clin Gastroenterol 1989;11:38691. Gersin KS, Heniford BT. Laparoscopic duodnojejunostomy for teatment of superior mesenteric artery syndrome. J Soc Laparoendosc Surg 1998; 2:2814. Richardson WS, Surowiec WJ. Laproscopic repair of superior mesentery artery syndrom. Am J Surg 2001;181:3778. Stheneur C, Rey C, Pariente D, Alvin P. Dilatation aigue de lestomac avec pince msentrique chez une jeune fille anorexique. Arch Pediatr 1995;2:9736. Loeb T, Loubert G, Morsly R, Gabillet JM, Pasteyer J. Syndrome de lartre msentrique suprieure. Ann Fr Anesth Reanim 1999;18:10004. Chebab F, Hajji I, Haimoud N, Lakhloufi A, Khaiz D, Bouzidi A. Le syndrome de la pince msentrique. Ann Chir 2001;126:80821

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