Magesmerter I Oppvekstår (Mio)

Magesmerter I Oppvekstår (Mio)

Funksjonelle mage-tarmtilstander hos barn og unge Tverrfaglig kurs 11.mai 2012 Norsk Barnesmerteforening Helene Helgeland Sykehuset Innlandet, BUP Gjvik 1. BAMBI-STUDIEN (Helene Helgeland 2006-2007)

Design En klinisk forlpsstudie 2 vurderingspunkter - t1 og t2 etter 6-9 mnd Utvalg

152 barn (4-15 r) Henvist av fastlege til 4 pediatriske poliklinikker SIHF (2.linje) Pga tilbakevendende magesmerter Deltagelse: t1 - 86%, t2 - 94%

Sammenligningsgruppe Skolebarn i et stort, populasjonsbasert utvalg (n=14 000) [Helseprofil for barn og unge i Akershus 2002] 1 1 2. TOPP STUDIEN

(Kristin S. Mathiesen 1993 - ) Design En populasjonsbasert forlps studie 6 vurderingspunkter: t1 -1993, t6 -2006 Utvalg

916 mdre med barn (1,5 r) som mtte til rutinevaksinasjon p helsestasjoner p stlandet i 1993 Deltagelse: t1 - 85%, t6 - 52% DISPOSISJON

Presentasjon kasuistikker Teoretisk bakgrunn Litt om utredning og diagnostikk Oversikt behandling med hovedvekt p barn Kasuistikker Oppsummering Thomas 9 r Tidligere frisk gutt Magesmerter og endret avfringsmnster siste 5 mnd Noe skolefravr, orket ikke favoritthobby Utredet fastlege for to mnd siden - normale funn N ny konsultasjon hos fastlege pga vedvarende plager

Cathrine 13 r Henvist BUP pga magesmerter siste to r Betydelig skolefravr, redusert aktivitet, legebesk Grundig utredet fastlege og sykehus - normale funn Diagnose: Det feiler henne ingen ting! Funksjonelle magesmerter, m lre leve med!

Kasuistikk (forts.) Mor ikke fornyd Skte alternative behandlingstilbud Fysioterapi Soneterapi Balderklinikken (utredning av mulig matvareallergi) Jenta ble henvist til meg (BUP) Bakgrunn Tilbakevendende magesmerter 10%-15% av alle skolebarn Mange har milde og forbigende symptomer

Alvorlige konsekvenser for noen Vedvarende mageplager Andre kroppslige og psykiske symptomer Funksjon og sosial fungering (skolefravr) Forbruk av helseressurser (legebesk) Etiologi multifaktoriell og fremdeles uavklart [Chitkara 2005] Tradisjonell inndeling tilbakevendende magesmerter 1.

Pvisbar organisk patologi (5-10%) 2. Eks. inflammatorisk tarmsykdom og cliaci Ikke pvisbar organisk patologi Funksjonelle mage-tarmtilstander (FGID)

Heterogen pasientgruppe Flere undergrupper/subgrupper ICD-10* Klassifisering av FGID avhenger av perspektiv Sykd. i fordyelsessystemet Psykiske lidelse og atferdsforstyrrelser Irritabel tarm-syndrom

Somatoforme tilstander (K58) Andre funksjonsforstyrr. (K59) Somatiseringslidelse (F45)

Forstoppelse Udifferensiert somatoform lidelse Diar

Somatoform autonom dysfunksj. Uspesifikk funksjonsforstyrrelser Vedvarende somatoform smertelidelse Separasjonsangt

*International Classification of Diseases (F93) ROMA kriteriene for FGID Internasjonale kriterier Inndeler FGID i subgrupper etter konstellasjoner av mage-tarmsymptomer Flere revideringer 1988 Roma I (voksne) 1999 Roma II (voksne, barn) 2006 Roma III (voksne, barn)

Egne kriterier for voksne og barn Noen kategorier til dels like, men ogs forskjellige kategorier Roma III subgrupper for FGID hos barn* Irritabel tarm syndrom (IBS) Funksjonell dyspepsi Abdominal migrene Funksjonell abdominal smerte i barner (FAP barner)

Funksjonell obstipasjon Sykliske brekninger Aerofagi Ruminering * Kategori 1-4; smerterelaterte FGID (=FAP)

Roma III: Irritabel tarm-syndrom Siste 2 mnd og minst 1 gang per uke: 1. Magesmerter eller ubehag assosiert med minst to av flgende (25% av tiden/en gang i mellom) a. b. c. 2.

Bedring ved avfring Debuterer i tilknytning til endret avfringsfrekvens Debuterer i tilknytning til endret avfringskonsistens Ikke funn som indikerer organisk patologi 152 barn med tilbakev. magesmerter henvist barnepoliklinikk 142 (93%) funksjonelle magesmerter (FAP) Av disse mtte 124 (87%) barn n/flere Roma-III diagnoser Distribusjon

43% 23% 15% 15% 10% Irritabel tarm Abdominal migrene Aerofagi Funksjonell abdominal smerte i barner Funksjonell dyspepsi

1 av 3 hadde flere diagnoser (overlapp) Den biopsykososiale modellen for FGID Grunnleggende rammeverk Psykologiske faktorer Kontinuerlig, gjensidig og dynamisk samspill biopsykososiale faktorer Biologiske

faktorer Sosiale faktorer Makroskopiske prosesser har sitt mikroskopiske korrelat Omfatter faktorer av betydning for utvikling, vedlikehold og forverring FAP/FGID hjerne-tarmtilstander [hman & Simrn -07, Mayer -11]

Innflkt nevronalt samspill mellom hjerne og tarm Hjerne-tarmaksen Samspill mellom ulike bio-psykososiale faktorer Binder hjerneomrder involvert i emosjoner og kognisjon sammen med mage-tarmfunksjon FGID resultat av dysfunksjon hjerne-tarmaksen? [hman & Simrn -07, Mayer -11] Dysregulering hjerne-tarmaksen P ulike niver (perifert sentralt)

Flere patofys.mekanismer involvert Ulike etiologiske pathways Biologiske faktorer veier tyngre hos noen Psykososiale forhold veier tyngre hos andre Visker ut skille mellom organiske og funksjonelle tilstander Patofysiologi er studie av biologiske eller fysiske manifestasjoner av sykdom/tilstand slik de

korrelerer med underliggende abnormaliteter og fysiologiske forstyrrelser Patofysiologiske mekanismer kan vre angrepspunkt for behandling Patofysiologiske mekanismer ved FGID [hman & Simrn 2007] Visceral hypersensitivitet (kt flsomhet tarm) Endret motorisk funksjon (hyperreaktivitet, endret refleksaktivitet og tarmpassasje hastighet)

Immunologisk aktivering/lavgradig inflammasjon kt permeabilitet tarmvegg og Patofysiologiske mekanismer (fortsetter) [hman &Simrn 2007] Forandringer i hjernens responser p perifere stimuli Ved distensjon i tarm: kt aktivitet i sensoriske hjerneomrder Endret smertemodulering Endret kommunikasjon mellom CNS* og tarm

Autonome nervesystemet Hypofyse-binyrebark-aksen *CNS, sentralnervesystemet Flere faktorer kan ligge bak n/flere patofysiologiske mekanismene Genetisk predisponering? Stress? Psykologiske faktorer (angst/depresjon, somatisering, kognitiv stil)? Endret funksjon signalmolekyler (eks. Serotonin)?

Mage-tarminfeksjon Endret tarmflora? Inntak nringsstoffer? Matvareallergi? KAN VRE ANGREPSPUNKTER FOR BEHANDLING Psykososiale faktorer Tverrsnittsstudier: Barn med funksj. magesmerter vs. friske kontroller: kroppslige, angst- og depressive symptomer (ogs foreldrene) negative livshendelser [Walker -89, Garber -90, Walker -01] Kroppslige symptomer

Barnepasienter vs. skolebarn i populasjonen (Helgeland et al. 2011) 60 % OR 9, CI 6-15 50 % Pasienter *P<0.001 * Skolebarn

40 % 30 % OR 23, CI 13-40 * OR 7, CI 4-15 20 % * OR 7, CI 4-13

10 % 0% e e pin d o H h et mel m i Sv

N er rsm e d l ku e-/ s k k a te r

R te r mer s g yg * Psykososiale faktorer (forts.) Betydning for debut og videre forlp? Flest tverrsnittsstudier, f forlpsstudier, srlig

med barn [Mulvaney -06, Ramchandani -07, Helgeland -10] Utvalg 916 mdre med barn (1,5 r) rekruttert fra helsestasjoner i 1993 (t1)

Mitt fokus Prediktorer t1 (barn 1.5 r) Magesmerter barn 14 r (t6) Prediktorer t5 (barn 12 r) Karakteristikk ungdommene 58 (13%) av 456 ungd. rapporterte mageplager (minst n gang i mnd i tre pflgende mnd siste r, samt minst en konsekvens) Av dem med mageplager: 43% (CI 30-56) mageplager 1-3 ganger pr uke 64% (CI 54-76) andre kroppslige sympt. 1-3 ganger pr uke

To av tre hadde minst to av flgende konsekvenser: begrensning fritidsaktivitet (75%) skolefravr (60%) tatt medisiner (52%) kostendringer (33%) legebesk (17%) Prediktorer for magesmerter i ungdomsr (t6) Multippel logistisk regresjon Mdrefaktorer

Barnefaktorer (selvrapport) t1 t5 (barn 1.5 r) (barn 12 r) Angst/depressive sympt

Angst/depressiv historie* OR, 2.5; CI, 1.3-4.8 p=0.006 OR, 3.3; CI, 1.6-6.5 p=0.001 Andre kroppslige sympt OR, 2.9; CI,1.2-5.9 p=0.004 Depressive

symptomer OR, 2.4; CI, 1.1-5.1 p=0.02 *antall ganger mor hadde hatt angst/depre. symptomer over cut-off fra t1-t5 Utredning & diagnostikk ulike tilnrminger 1. Eksklusjonsdiagnose-strategi (br unngs)

2. Ensidig fokus p utelukke diff.diagnoser Det feiler deg ingen ting! Positiv, symptombasert diagnosestrategi Gjenkjenne og anerkjenne symptomene Jeg vet hva som feiler deg! Gi god informasjon

Parallelt: Begrenset utredning rettet mot diff.diagnoser Organisk eller funksjonell? Sykehistorie Klassiske symptomer FGID (Roma kriteriene) Alarmsymptomer Kartlegge psykososiale faktorer som f.eks.:

Tilleggssymptomer (angst, depressive, kroppslige sympt.) Belastende livssituasjon Tidligere sykdomserfaringer Fryktaspekt ved smerten Begrenset, mlrettet medisinsk utredning Orienterende blodprver Diagnostiske tester (eks. fekaltest, cliaci-prver) Supplerende underskelser hvis indikasjon Den biopsyksosiale modell/hjerne-tarmaksen konsekvenser for behandling Ulike behandlingsstrategier kan vre effektive

Bde biologiske og psykososiale strategier Behandling kan rettes mot ulike mekanismer Sentralt og/eller perifert i hjerne-tarmaksen I pasienten og/eller i individ-milj-samspill Hvordan behandle FGID hos barn? 1. Hva slags evidensbasert behandling finnes for barn med FGID?

2. Virker behandling ulikt i subgrupper av barn med FGID? En god konsultasjon kan virke terapeutisk i seg selv Gunstig uspesifikk effekt (placebo) gjennom Kyndig observasjon, vurdering Behandlingsritualet Et godt lege-pasientforholdet Varme, empati, positiv forventning, tiltro Gjelder ogs nr barn er pasienter:

Et godt forhold lege-foreldre kan vre av avgjrende betydning! Kaptchuk et al. , BMJ 2010 RCT* av voksne med irritabel tarm syndrom (IBS) Tre grupper: 1. Venteliste 2. Placebo-akupunktur

3. Placebo-akupunktur & en god legekonsultasjon *RCT, randomisert kontrollert studie Evidensbasert intervensjon ved tilbakevendende magesmerter hos barn* Tre kunnskapsoppsummeringer: 1. Diett behandling 2. Medikamentell behandling 3. Psykososial behandling *Apleys RAP og FAP etter Roma II Systematisk sk etter RCTer* av enhver:

1. Diett-intervesjon vs. placebo/ingen behandling 2. Medikament-intervensjon vs. placebo/ingen behandling 3. Fiber, lactosefri diett, probiotica

Peppermynteolje, Famotitin, Pizotifen, (ingen av antidepressiva) Psykososial intervensj. vs. standard medisinsk beh./venteliste Kognitiv atferdterapi (CBT) *RCT, randomiserte kontrollerte studier Konklusjon Ingen evidens diettintervensjon

Konklusjon: Et svakt evidensgrunnlag for bruk av flgende medikament: 1. Peppermynteolje (IBS) 2. Famotidin (FAP) 3. Pizotifen (Abdominal migrene) Br forbeholdes bruk i forskning, ikke i klinikk

Resultat: Det finnes svak evidens for nytte av CBT Konklusjon: CBT kan vre nyttig Nye behandlingsstudier N=136 barn med IBS eller FAP i barner (Roma II) Lactobacillus GG vs placebo i 8 uker

Barn med IBS som fikk LB-GG vs placebo: Signifikant bedre (Number Needed to Treat: 2,7) (p=0,01) N=90 barn (IBS, funksjonell dyspepsi, FAP barner, [Roma II]) Amitriptyline* vs. placebo Resultat God bedring i begge grupper!!! (63% vs 57% ble bedre)

Ingen forskjell mellom gruppene (p=0,63) Ingen subgruppeanalyser *Amitriptyline = tricyclisk antidepressivum n=200 barn (7-17 r) med FAP (Roma III) og foreldre Behandlingsgruppe: CBT (tre sesjoner) Sosial lring (Foreldrenes respons barnas mageplager/modellring)

Barnas mestringsstrategier (inkl. relaksasjonstrening) Kognitive teknikker (gjenkjenne/utfordre/endre uhensiktsm. tanker) Kontrollgruppe: Undervisning (tre sesjoner) Om mage-tarmsystemet, anatomi og funksjon mv

Resultater CBT signifikant bedre enn undervisning mht: Reduksjon barnas mage-tarmsymptomer (p<0.01) Hensiktsmessige mestringsstrategier barn & foreldre (p<0.001) Reduksjon i bekymring hos foreldre (p<0.001) n=53 barn (8-18 r, IBS eller FAP barner, Roma II) Behandlingsgruppe: Hypnoterapi (6 sesjoner over 3 mnd)

Informasjon (hjerne-kropp aksen, selvkontroll) Relaksasjon Hypnoterapi (mage-tarmspesifikke suggesjoner) Kontrollgruppe: Standard medisinsk oppflging Undervisning Kostrd Sttteterapi

(6 sesj. over 3 mnd) Resultater Begge grupper bedre (mht magesmerteintensitet/-frekvens) Ytterligere bedring ett r etter behandlingsslutt Helt bra ett r etter behandlingen 85% i hypnoterapigruppen vs. 25% i kontrollgruppen (p<0.001) Number Needed to Treat: 1,7 Alt i alt Svakt/manglende evidensgrunnlag mht beh.av FGID hos barn F studier Metodologiske svakheter (mangelfull randomisering, styrke mv)

Heterogene pasientgrupper Ingen studier p spesifikke Roma subgrupper alene Betydning av eksisterende Roma subgrupper for valg av behandling er usikker Representerer Roma subgruppene enhetlige og distinkt forskjellige kategorier med forskjellige patofysiologiske mekanismer? Stor grad av symptomoverlapp mellom subgruppene Lav symptomstabilitet Hos voksne: Visse behandlingstyper ser ut til virke p flere subgrupper

Ndvendig med revidering Romakriteriene? [Ford et al. Am J Gastroenterol 2010] Finnes det andre og mer valide subgrupper? 51 Kunnskap om patofysiologiske mekanismer kan muliggjre Identifikasjon av reliable og valide pasientsubgrupper

Mer differensiert og effektiv behandling Nrvr av tilleggssymptomer? (angst, depressive, somatiske symptomer) Basert p studier av voksne m/ IBS er det foresltt at: Tilleggssymptomer kan identifisere n undergruppe Kan disse pasientene ha spesielt nytte av psykologisk intervensjon? [Riedl 2008, Whitehead 2007, Posserud 2009] Immunologisk aktivering / lavgradig inflammasjon i tarm?

Sees hos en betydelig andel av voksne med IBS* Pga svekket tarmbarriere og abnormal tarmflora? En undergruppe? Et ml for behandling? Anti-inflammatorisk behandling? Probiotica? Antibiotika? *[hman & Simrn 2010] Fremdeles mye uavklart!!! Det er et stort behov for forst samspillet mellom hjerne og tarm p en mer systematisk og helhetlig mte

I mellomtiden. Hvilken behandling skal vi tilby Thomas og Cathrine? Individuell pasientvurdering: Ulike pasientprofiler mht. Mage-tarmsymptomer Tilleggssymptomer Funksjonssvikt/livskvalitet Sosial kontekst Valg av behandling basert p pasientprofil Biologisk og/eller psykososial behandling

Thomas 9 r Daglige smerter, verre etter matinntak, bedre etter avfring Ikke angst/depressive symptomer i dag eller i oppvekst Noe skolefravr siste tiden, orket ikke en fotballkamp Robust, trygg, sosialt velfungerende gutt Hel familie, friske foreldre/sster, begge foreldre i arbeid Mor nsker utelukke sykdom, har sett reklame om Activa yoghurt p TV Thomas profil Mage-tarmsymptomer Irritabel tarm syndrom (IBS)

Tilleggssymptomer Ikke fremtredende Funksjonssvikt/konsekvenser Moderat Sosial kontekst Velfungerende familie Mor nsker behandling Behandling (Utnytt placeboeffekten!!) En god konsultasjon

Informasjon, forklaring Belyse av sammenhenger Berolige Tiltro, fokus p mestring Mer spesifikk intervensjon Probiotica? Peppermynteolje? OBS! En ting om gangen!

Hvordan gikk det med Thomas? Bedre! Hva med Cathrine 13 r? Daglige smerter, verre etter matinntak, bedre etter avfring Skolefravr, redusert aktivitet, legebesk, alternativ behandling Hodepine, voksesmerter Betydelig separasjonsangst tidligere, fremstr litt engstelig Hel familie, mor nervs mage og ufr pga fibromyalgi Mor tror Cathrine har uoppdaget matvareallergi, har kontaktet Balderklinikken Cathrines profil Mage-tarmsymptomer

Irritabel tarm syndrom (IBS) Tilleggssymptomer Fremtredende Funksjonssvikt Betydelig Sosial kontekst Belastning til stede Behandling En god konsultasjon

Informasjon, forklaring Belysing av sammenhenger Beroligelse Tiltro, fokus p mestring Mer spesifikk intervensjon Diettanbefalinger (probiotica?, peppermynteolje?) Psykologisk behandling (CBT, hypnoterapi) OBS! En ting om gangen! 64

Hvordan gikk det med Cathrine? Bedre! MEN MEN. Mor evnet i liten grad anerkjenne jentas mestring Mor tilla bedring lysere rstid ( Hun blir nok verre til hsten!) Utredning og behandling i regi av Balderklinikken igangsatt Behandling hos meg avsluttet MIN LRDOM: En god allianse med foreldrene

er en forutsetning for lykkes i all behandling av barn Oppsummering 67 1. Det er svakt/manglende evidensgrunnlag for behandling generelt og subgrupper spesielt Flgende ser ut til ha effekt:

En god konsultasjon Psykologisk behandling (CBT, hypnoterapi) Probiotica Peppermynteolje 2. Mer kunnskap om patofysiologiske mekanismer og mulige subgrupper kan lede til mer effektiv behandling

3. Vi kan likevel gjre en god jobb ved tilpasse behandling av den enkelte basert p en helhetlig vurdering av pasienten 68 Viktig huske p Barn med magesmerter en heterogen gruppe Br forsts og behandles ut i fra en biopsykososial modell Blindspor: Dualistisk tankegang Helhetlig tenkning og tilnrming barn & familie

Tverrfaglig samarbeid kan vre ndvendig Sentralt i behandling: En god terapeutisk relasjon barn og foreldre Tro p barnet som aktivt mestrende Takk for oppmerksomheten! Lselig fiber (loppefr)? Fiber bltgjr avfring og ker tarmpassasjen Lavt fiberinntak assosiert med treg avfring

Lactosefri kost? Lactose (melkesukker) spaltes i tarm fr absorpsjon spalting lactose gir smerter, urolig mage, ls avfring Probiotika? Levende microorgansimer som gir helsegevinst nr inntas Bedret tarmbarriere mht sykdomsfremkallende organismer, gunstig effekt tarmflora?

Ulik behandlingseffekt av probiotica i gruppene? Mange subgruppeeffekter som pvises er ikke reelle Egne kriterier for vurdere hvor troverdig en slik effekt er [Xin Sun et al., BMJ 2010] Antidepressiva Flere typer Tricyclisk (amitriptyline) Seretonin re-opptakshemmere Mulige virkemte Reduserer smerte

(virker i hjerneomrder som har med smerteprosessering gjre) Bedring stemning/svn Gunstig effekt tarm 73 Funksjonell obstipasjon hos barn En undergruppe av funksjonelle tarmtilstander Svrt vanlig hos barn Velkjent bde i primr- og sekundrhelsetjenesten Hva er behandling av funksj. obstipasjon hos barn?

Basert p sk august 2009 Uviss effekt av bla. Atferdsrettet behandling (biofeedback, toalettrening) Fiber Osmotisk laxantia Probiotika 10 RCT av barn og voksne med obstipasjon (Roma III)

Intervensjon: lactulose vs. PEG Resultat: PEG bedre enn lactulose mht: Avfringsfrekvens, -konsistens Lindring magesmerter Behov tilleggsbehandling Subgruppeanalyse mht alder: Effekt bde barn og voksne Konkusjon: Tilstrekkelig evidens for at PEG br foretrekkes i behandling av forstoppelse hos barn og voksne Psykososial behandling Omfatter ulike strategier

Undervisning/informasjon Familieterapi Kognitiv-atferdsterapi (CBT) Hypnoterapi Relaksasjon Biofeedback Distraksjon

Evidens for at slik behandling (som gruppe) har effekt p symptomer hos bde voksne og barn med FGID [Huertas-Ceballas et al 2009, Lackner et al 2004] Hva med Roma-subgruppene? (fortsetter) Det er ndvendig med nye studier som undersker subgruppe-effekter om n behandling virker p tvers av Roma subgruppene (studier av mer heterogene pasientgrupper) [Ford et al. Am J Gastroenterol 2010] Lselig fiber (loppefr)?

Fiber bltgjr avfring og ker tarmpassasjen Lavt fiberinntak assosiert med treg avfring Lactosefri kost? Lactose (melkesukker) spaltes i tarm fr absorpsjon spalting lactose gir smerter, urolig mage, ls avfring Probiotika?

Levende microorgansimer som gir helsegevinst nr inntas Bedret tarmbarriere mht sykdomsfremkallende organismer, gunstig effekt tarmflora? 1. Diett behandling RCT* av enhver diett-intervesjon vs. placebo eller ingen behandling inkludert Syv studier:

Fiber vs. placebo (to studier) Diett uten lactulose vs. diett med lactulose (to studier) Probiotica vs placebo (tre studier) Studiepopulasjon: RAP/FAP etter Roma II *RCT, randomisert kontrollert studie 2. Medikamentell behandling

Psykososial behandling Omfatter ulike strategier Undervisning/informasjon Familieterapi Kognitiv-atferdsterapi (CBT)

Hypnoterapi Relaksasjon Biofeedback Distraksjon Evidens for at slik behandling (som gruppe) har effekt p symptomer hos bde voksne og barn med FGID [Huertas-Ceballas et al 2009, Lackner et al 2004] 3. Psykososial behandling IBS hos voksne Systematisk oversikt fra 2010

02/09/20 85 Medikamentell behandling voksne med FGID Flere medikamenter har dokumentert effekt i ulike Roma subgrupper for FGID hos voksne Peppermynteolje og antidepressiva (TCA og SSRI) har f.eks. dokumentert effekt (likely to be beneficial) hos voksne med IBS* *[TCA, tricycliske antidepressiva] [SSRI, serotonin reopptakshemmer] [IBS, irritabel tarm syndrom]

Psykologisk intervensjon voksne med irritabel tarm syndrome (IBS) Dokumentert effekt (likely to be beneficial) CBT Hypnoterapi (gut directed hypnotherapy)

Recently Viewed Presentations

  • Gonder CNT classes - lpc1.clpccd.cc.ca.us

    Gonder CNT classes - lpc1.clpccd.cc.ca.us

    Title: Gonder CNT classes Author: qwer qwer Last modified by: qwer qwer Created Date: 4/4/2008 10:13:35 PM Document presentation format: On-screen Show (4:3)
  • Properties of Shapes - Skills Workshop

    Properties of Shapes - Skills Workshop

    Fiona Plackett Numeracy. Properties of Shapes. To continue, and move through slides, use right arrow key. September 2011. Kindly contributed to www.skillsworkshop.org by Fiona Plackett, Derbyshire Family Learning
  • Day 1 - Miss Cao&#x27;s Classroom

    Day 1 - Miss Cao's Classroom

    Composite figure. A composite figure is made up of two or more different two-dimensional figures (triangles, squares, rectangles, semicircles, trapezoids…). To find the perimeter of a composite figure, find the distance around the figure.
  • Linux alapismeretek - johanyak.hu

    Linux alapismeretek - johanyak.hu

    Hálózati adminisztráció Linux MIN7B6I MIN2B1 sudo ufw deny proto tcp from 192.168..5 to any port 22 Egyik interfészhez se lehet kapcsolódni tcp-vel a 22-es porton a 192.168..5 gépről.
  • Health Literacy Competencies for Health Professionals ...

    Health Literacy Competencies for Health Professionals ...

    Coleman C, Hudson S, Maine L. Health Literacy Educational Competencies for Students of the Health Professions: A Consensus Study. In review . Coleman C, Nguyen N. Health literacy teaching in U.S. Family Medicine Residencies, 2011. Unpublished.
  • Making good choices: - royalhigh.files.wordpress.com

    Making good choices: - royalhigh.files.wordpress.com

    Modern Studies Art. Drama. Music ... 7 Choices at Nat 3/4/5. 4bpw. Progression from Broad General Education in S3. Senior Phase (S4-6) Pathway One. Column 1. Column 2. ... Modern Languages for Life and Work Awards develop learners' language and...
  • Warehouse Management System

    Warehouse Management System

    Cross Docking: In its purest form cross-docking is the action of unloading materials from an incoming trailer or rail car and immediately loading these materials in outbound trailers or rail cars thus eliminating the need for warehousing (storage).
  • C NMR SPECTRA 13 C: I = 0

    C NMR SPECTRA 13 C: I = 0

    13C NMR SPECTRA 12C: I = 0 13C: I = ½ 99% 1.1% not active + low sensitivity relative to 1H Therefore many scans (FT methods) 13CH313CH2Br 1% x 1% = .01% chance of being in same molecule SO WE...