Cours Les lipides médecine exploration et pathlogie

Cours Les lipides médecine exploration et pathlogie

EXPLORATION DU METABOLISME DES LIPIDES Dr CHIKOUCHE A Laboratoire dHormonologie CPMC Plan 1- Condition de prlvements 2- Aspect du srum

3-Dosage des paramtres lipidiques courants: 3-1-Dosage des triglycrides : 3-2 -Dosage du cholestrol: 3-3- Variations physiologiques: 4- Suivit biologique 5- Dosage de la fraction HDLCholestrol 6- Apoprotines A1 et B 7- Indices d'athrognicit 8- Intrt du lipidogramme

1- Condition de prlvements: Aprs un jeune d'au moins 12 heures Sur tube sec de 5 10 ml par ponction veineuse 2-Aspect du srum En premier lieu noter Laspect du srum qui peut tre Clair (normal ou

hypercholesterolmie) trouble, opalescent ou lactescent (hypertriglycridmie) Faire le test de crmage: Laisser le tube contenant le srum pendant plus de 12 heures + 4C et noter : Si une couche crmeuse

surnageante apparat au-dessus dune couche plus claire. Noter Si aspect lactescent et ou couche crmeuse = excs de chylomicron Si aspect trouble ou opalescent

= excs de VLDL ou IDL Si aspect trouble et surnageant crmeux = excs de VLDL et de chylomicrons 3- Dosage des paramtres lipidiques courants: Noter Bien : Quand on parle de : Cholestrol total (CT) = somme des

diffrentes fractions de cholestrol (libre et estrifi) transportes par les diffrentes lipoprotines, Triglycrides (TG)= somme des diffrentes fractions de triglycrides transportes par les diffrentes lipoprotines. Dans le plasma du sujet normal: 80 % des TG sont dans les VLDL, 75 % du cholestrol sont dans les LDL.

3-1-Dosage des triglycrides: par des mthodes colorimtriques enzymatiques : Valeurs normales : 0.45 1.50 g/l. 3-2 -Dosage du cholestrol: par des mthodes colorimtriques enzymatiques:

Valeurs normales =1,50g/l 2 g/l 3-3- Variations physiologiques: Grossesse: Augmentation des TG et du Cholesterol

(Maximum durant la 36 38 me semaine) En priode post gravidique:Hypercholestrolmie Age: Entre 40 60 ans = Hypercholestrolmie Aprs 80 ans = Diminution des TG Selon le sexe: Rapport LDL/HDL diminu chez la femme augment chez lhomme Activit sportive: Entraine une diminution du taux de choles.

4- Suivit biologique: Si cholestrol 2 g/l + si TG 1,5 + pas de facteurs de risques = Bilan normal. Si le cholestrol 2 g/l et ou TG 1,5 et ou prsence de facteurs de risques: = Bilan complter par dautres dosages. Les facteurs de risques:

Age 50 ans , HTA , Antcdent familiaux de dyslipidmie Obsit Tabagisme Diabte Dpots lipidiques superficiels 5- Autres paramtres doser:

Dosage de la fraction HDL-Cholestrol : a- Aprs prcipitation des lipoprotines lgres b- Aprs immunoprcipitation

c- Par lectrophorse Prcipitation slective des lipoprotines lgres On fait slectivement prcipiter les lipoprotines lgres (chylomicrons, VLDL, LDL) par lacide phosphotungstique, en prsence de chlorure de magnsium ou du sulfate de dextran

et on dose le cholestrol li au HDL prsent dans le surnageant. Le HDL-Cholestrol Valeurs normales: 0,50 - 0,70 g/l Cholestr Risque ol HDL trs faible Risque

standard Risque lev Homme > 0.55g/l 0.35-0.55g/l < 0,35g/l

Femme > 0.65g/l 0.45-0.65g/ < 0,45g/l l Le taux de HDL cholestrol est inversement proportionnel au risques dathrosclrose : Le LDL cholestrol est :

Calcul par la formule de friedewald Dos aprs immunosparation Dos par llectrophorse Calcul du LDL cholestrol par la formule de friedewald: Chol. LDL (en g/l) = Chol.T - Chol.HDL-TG/5

Mais cette formule n'est valable que si TG < 4g/l Le LDL cholestrol Les valeurs normales sont: Femme = 1,00-1,45g/l (2,58 3,87 mmol/l) Homme = 1,10-1,55g/l (2,84-4,13mmol/l) si valeurs suprieures = Risque dathrosclrose lev.

Le taux du LDL cholestrol est proportionnel aux risque dathrosclrose Le risque cardiovasculaire augmente exponentiellement avec le taux de cholestrol LDL. 6- Dosage des Apolipoprotines A1 et B Par immunoturbidimtrie Par immunodiffusion radiale

(mthode de MANCINI). Par lectroimmunodiffusion Par des techniques immunoenzymatiques Valeurs normales Apo A1 Apo B Femme 1,30-2,10g/ < 1,25g/l

l Homme 1,20-1,60g/ < 1,35g/l l L'Apo corrle au>1,35g/l HDL RisqueA1 est < 0,90g/l cholestrol si

L'apo B est corrle au LDL 7- Indices d'athrognicit: Rapport CT/Chol.HDL < 4,50 Rapport LDL/HDL < 3,55 chez l'homme < 3,22 chez la femme Rapport apo B/apo A1 < 1,5

8- lectrophorse des lipides ou lipidogramme Utile pour typer la dyslipidmie Dosage de la Lp (a) Par des mthodes immunologiques. Le taux plasmatique ne doit pas dpasser 0,30 g/l

EAL (exploration dune anomalie lipidique) Recommandations sur le bilan pratiquer Dpistage EAL systmatique une fois chez tous les adultes Comprend: CT, TG, aspect du srum jeun, HDLc et LDLc Bilan normal Ne pas le rpter avant 5 ans sauf changement clinique ou du mode de vie Bilan anormal Le recontrler au moins une fois

Complt par un bilan diagnostique: TSHus, glycmie, cratininmie Si un traitement est envisag Ajouter le dosage des transaminases Ajouter le dosage des CPK si situations risque Si le patient est mis sous traitement EAL et des transaminases 1 3 mois plus tard Dosage des CPK dans des situations risque et en cas de symptmes Conclusion:

Bilan lipidique trs important car permet Le diagnostic des dyslipidmies Le suivit des patients. Comporte : Aspect du srum, Dosage du CT Dosage des TG Dosage du HDLc Calcul du LDLc.

LES DYSLIPEMIES Dr CHIKOUCHE A VIII- LES DYSLIPEMIES Athrosclrose 1- Les hyperlipoprotinmies 1-1-Les hyperlipoprotinmies primitives 1-2-Les hyperlipoprotinmies secondaires 2- Les hypolipoprotinmies 2-1-Les hypolipoprotinmies primitives

2-3-Les hypolipoprotinmies secondaires VIII- LES DYSLIPEMIES Dfinition: Ce sont les modifications primitives ou secondaires des lipides sriques causes par une altration qui peut concerner : Soit les rcepteurs qui reconnaissent les lipoprotines Soit les enzymes impliques dans le mtabolisme des lipoprotines.

Rechercher toujours une cause secondaire qui ne rpond quau traitement tiologique de la maladie sous jacente. LES DYSLIPEMIES = Dyslipidmies = Dyslipoproteinmies Classes en: Hyperlipmies Hyperlipidmies

Hyperlipoproteinmies Hypolipmies Hypolipidmies Hypolipoproteinmies Les hyperlipidmies = augmentation des TG ou du cholestrol ou des deux. Les hypolipidmies = diminution des TG ou du cholestrol ou des deux. Les dyslipmies en particulier les

hyperlipmies peuvent tre lorigine de lapparition de lathrosclrose. Athrosclrose: Affection grave Cause 50% de dcs dans les pays industrialises 1re cause de mort Est plurifactorielle Cest une lsion des parois des

artres de gros et moyen calibre Artre normale Dbut de l'athroscl rose Rtrcissemen t de l'artre (stnose) Dislocation de

la plaque avec caillot sanguin Athrosclrose: Touche 3 grands territoires vasculaires : cur, cerveau, membres infrieurs Se complique de: Coronaropathie ischmique (IDM) Accidents vasculaires crbraux (AVC)

Artrites des membres infrieurs Cerveau Cur Membre infrieur Accident vasculaire

crbral Infarctus du myocarde Artriopathie des membres infrieurs 1- LES HYPERLIPOPROTEINEMIES 1-1- LES HYPERLIPIDEMIES

PRIMITIVES 1-1-1-CLASSIFICATION 1-1-1-1- CLASSIFICATION DE FREDRICKSON 1-1-1-2- CLASSIFICATION DE DEGENNE CLASSIFICATION DE FREDRICKSON (base sur laspect llectrophorse)

CLASSIFICATION DE FREDRICKSON Type I: hyper chylomicronmie Type II a: hyper lipoproteinmie Type II b: des et pr Type III: dys lipoproteinemie Type IV: des pr Bta Type V: des chylomicrons + des pr CLASSIFICATION DE DEGENNE (base sur le taux des TG et du cholestrol)

1) Hypercholestrolmie 2) Hypertriglyceridemie 3) Hyperlipmie mixte tude clinico-biologique des hyperlipidmies HYPERCHOLESTEROLEMIE PURE HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE IIA Diffrents types selon l'origine gntique

Entrane une augmentation du cholestrol LDL et IDL par dfaut d'puration. Clinique: Dpts de cholestrol diffrents niveaux tiologie des hypercholestrolmies Formes monogniques Mutation du gne du rcepteur

de l'apo B/E Forme homozygote : Forme htrozygote : Mutation du gne de l'apo B100 Formes polygniques Mutation du gne du rcepteur de l'apo B/E Hypercholestrolmie familiale de type IIa Gne: Chromosome 19 Due diffrents types de mutations (500)

Entrane les formes les plus graves Transmission: mode autosomal dominant. 2 formes Forme homozygote : Forme htrozygote : Mutation du gne de l'apo B100 Dficience familiale en Apo B 100 Gne: chromosome 2 Due une une mutation ponctuelle du

gne de lapo B 100 (arginine 3500) Transmission selon un mode autosomal dominant Formes polygniques Les plus frquentes Ne se transmettent pas selon le mode mendlien. L'incidence coronarienne se manifeste plus tardivement (aprs 60 ans). Origine gntique exacte non encore

dtermine. Gnralement plus sensibles au rgime hypolipmiant. Clinique Xanthomes tendineux nodules fermes et indolores au niveau des tendons Xanthomes cutans plans au niveau des fesses, des genoux ou des bras

Arc cornen Xanthlasmas plaques jaunes au niveau des paupires Risques d'accident cardiovasculaire (++ +) Arc cornen. Xanthom e tendineu x.

Xanthlasma. Xanthomato se ruptive BIOLOGIE srum clair CT HDLC TG N A l'lectrophorse:

= LDL HYPERTRIGLYCRIDEMIE PURE Les Hypertriglycridmie des TG non athrogne mais classs comme facteur de risque cardiovasculaire si Prsence d'une du HDL cholestrol

d'une du LDL cholestrol et prsence de facteurs procoagulants et prothrombognes HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE I ETIOLOGIE Exceptionnelle Souvent dcouverte dans l'enfance, hrditaire et familiale,

Transmise selon le mode autosomique rcessif. Due un dficit en la LPL, ou un dficit en apo CII L'activit LPL est diminue dans le plasma et dans le tissu adipeux. CLINIQUE xanthomatose ruptive Douleurs abdominales aprs un repas gras

Hpato-splnomgalie, Lipmie rtinienne, tat nauseux et asthnique avec somnolence post prandiale. Risque de pancratite aigu BIOLOGIE Srum clair et anneau crmeux TG > 10g/l

CT N A l'lectrophorse: Prsence de bande au dpt (Chylomicrons) HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE IV ETIOLOGIE Hypertriglycridmie endogne

Hypertriglycridmie familiale (+++) des VLDL. Mcanismes physiopathologiques mal compris. Forme familiale monozygote Transmission autosomique dominant pntrance variable ou une expressivit retarde. Formes secondaires: plus rares (diabte, obsit, alcool).

Mcanismes physiopathologiques BIOLOGIE Srum lactescent TG: 2 - 6g/l CT N LDLC N HDLC l'lectrophorse: pr

HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE V Etiologie Les plus rpandues Hypertriglycridmies familiales type IV dcompenses du fait d'erreurs dittiques, d'alcoolisme, de facteurs iatrognes, d'une pathologie aggravante (diabte)

ou type I "vieilli" (> 35 ans) ou aggrav. BIOLOGIE Srum lactescent avec anneau crmeux des TG jeun CT N CLDL N CHDL A llectrophorse:

des VLDL (pr-) et des chylomicrons. HYPERLIPOPROTEINEMIE MIXTE HYPERLIPOPROTEINEMIE TYPE II B Etiopathognie Hyperlipidmies combines Transmission dominante

d'origine polygnique indtermine mcanisme physiopathologique mal compris biologie fluctuante chez un mme individu: hypertriglycridmie isole ou hyperlipidmie mixte ou hypercholestrolmie isole CLINIQUE Dpts (- frquents) Arc cornen

Xanthomes tendineux (tendon d'Achille, des doigts) et cutans. Frquemment retrouv chez l'adulte jeune survivant un infarctus du myocarde. Risque coronarien important et se manifestant prcocement si prsence d'autres facteurs de risque Biologie Srum opalescent

CT: 2,5 - 3,5g/l CHDL TG: 1,5 - 5g/l Electrophorse= des et pr- ( LDL et VLDL). HYPERLIPOPROTEINEMIE de TYPE III Dysbtalipoprotinemies Broad beta disease

Ralise une surcharge en lipoprotines de densit intermdiaire (IDL) anormales. Ces LPP sont riches cholestrol Etiologie Le gne de lApo E est sur le chromosome 19. 3 formes allliques du gne de l'apo E (E2, E3, E4) L'allle E3 est le plus rpandu.

L'homozygotie E2/E2 frquemment retrouve dans le type III Remarque: Le phnotype homozygotie E2/E2 vu chez 1% des sujets dans la population gnrale (rare) Le type III est plus rare (0,1-0,4/1000) Autres raisons possibles. L'expression des allles E2 ou E4 entrane des anomalies dans

l'puration des remnants et des IDL Mcanismes tiopathogniques Diminution de l'affinit des remnants de VLDL ou de chylomicrons pour les rcepteurs Apo E Ralentissement de leur catabolisme hpatique Accumulation de ces particules.

Augmentation de la synthse hpatique du cholestrol Avec sensibilit accrue aux facteurs hyperlipmiants intriqus (dittiques, hyperlipidmie associe, hypothyrodie). CLINIQUE Xanthomes jaune vif, non inflammatoire des plis palmaires des mains Xanthomes tubreux: relief boursouffl,

rougetre touche genoux, coudes, doigts en juxta-articulaires Risque athromateux prcoce (avant 50 ans). Xanthomes des plis palmairesXanthomes tubreux BIOLOGIE Srum opalescent CT: 3 - 5g/l

LDLC et HDLC TG: 4 - 8g/l lectrophorse= Prsence de BROAD Band (IDL) typ Aspect e du serum

Ch TG ESE I lactesce nt N A

chylo Trs rare 0 II a clair A

N LPP 0,10,5% ++++ II b trouble

A A +pr 1,5 % +++

III trouble A A Broad band

rare ++++ IV opalesce N nt A

Pr 8-14 % ++ V lactesce nt

A chylo < 1 % Pr N Frquen Pouvoir ce athrog

ne + Remarque : Autres Hyperlipoprotinmies Hyperalphalipoprotinmie Hyperbtalipoprotinmie Excs de Lp(a)

Hyperalphalipoprotin mie Peuvent tre gntiques transmission autosomale dominante (mutation du gne de la CETP) ou plus frquemment secondaires (prise d'strognes). Lies une diminution du risque coronarien et doivent donc tre respectes.

Biologie : Cholestrol HDL > 0,7g/l chez l'homme Cholestrol HDL > 0,8g/l chez la femme Les hyperlipoprotinmies secondaires Hypertriglycridmie prdominante

Obsit DID et DNID (type IV) Insuffisance rnale chronique (VLDL ++) Alcoolisme (aggravant les erreurs dittiques) Facteurs iatrognes : strognes forte dose (TG+ et HDL+), glucocorticoides, bta-bloquant, ciclosporine (HDL +) SIDA trait par tri-thrapie Lupus Mylome

Syndromes inflammatoires +/- infections Hypercholestrolmies prdominantes Hypothyrodie= (hyper CT type IIa) Syndrome nphrotique Cholestase (apparition d'une lipoprotine anormale, la Lpx.) Facteurs iatrognes : diurtiques LES

HYPOLIPOPROTEINEMIES Les hypolipoproteinmies Primaires - Hypobtalipoprotinmie - Hypoalphalipoprotinmie Hypobtalipoprotinmie Cause = mutations ponctuelles multiples dans le gne de lApo

B100,on aura une Apo B100 tronque de faible PM, non fonctionnelle. Transmission autosomique dominante Htrozygotes = indemnes Homozygotes atteints: Clinique : Dsordre neurologique svres Malabsorbtion intestinale Biologie : Diminution des LDL et dApo B TRT : nexiste pas

Hypoalphalipoprotinmi e Peuvent tre d'origine gntique et prsenter un caractre familial avec risque d'athrosclrose prcoce. Causes multiples : Dficit en apo A1/CIII,

Maladie de Tangier (o existe un hypercatabolisme des HDL) Maladie des yeux de poisson, Dficit familial en LCAT. Hypoalphalipoprotinmi e Clinique: apparition d'une opacit cornenne ds l'adolescence Biologie : Chol.HDL < 0,35g/l chez l'homme

Chol.HDL < 0,45g/l chez la femme Les hypolipoproteinmies secondaires Hyperthyroidie = hypocholesterolmie. Insuffisance hpatique avec CT et TG bas. Dnutrition Hmopathie

Cancer avec cholestrol bas. Syndrome mtabolique

Syndrome X, Syndrome dinsulinorsistance Dfinition : Tour de taille : Hommes: 102 cm Femmes: 88 cm TG: 1.5 g/l (1.7 mmol/l) ou ttt HDLChol H:0.4 g/l (0.9 mmol/l) F:0.5 g/l (1.1 mmol/l) ou traitement

Pression artrielle: PAS 130 mm Hg ou PAD 85 mm Hg ou traitement Glycmie jeun 1 g/l ou traitement TRAITEMENT DU PATIENT DYSLIPIDEMIQUE Hygine de vie Rgime traitement hypolipmiant

Hygine de vie Pratiquer des exercices physiques Limiter la consommation dalcool Contrler le poids Corriger une sdentarit excessive. Rgime Limitation de lapport en AGS au profit des AG mono ou poly-insaturs Augmentation de la consommation en AG poly-insaturs omga 3 (poissons)

Limitation du cholestrol alimentaire Traitements des Hyperlipidmies Diete Biosynthse STATINES HMG CoA reductase Cholesterol Srique

LDL-R Cholesterol Cellulaire Conversion en hormones dans Re-absorption les cellules ou Intestin stockage comme granules CHELATEURS des

ACIDES BILIAIRES catabolisme des Feces FIBRATES QUESTRAN Lipoproteines Acides Bilaires Les principales classes dhypolipmiants Statines: la synthse du cholestrol

Fibrates: la synthse hpatique des lipoprotines riches en TG et leur catabolisme Rsines: inhibiteur de labsorption intestinale du cholestrol Acide Nicotinique: des TG et du CT Autres Anti-hyperlipimiants: Ezetimibe: les LDL, le CT, et les TG et les HDL Mcanisme daction gnral des

statines Rcepteurs des LDL Biosynthse membrane du cholestrol Inhibition Statines HMGCoA

Rductase Cholestrol Activation Membranes Strodes Biosynthse des rcepteurs

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