Cas clinique n°1

Cas clinique n°1

TD: CAT devant une douleur thoracique ralis par: Dr. BENNOUAR CAS CLINIQUE N1 Monsieur X., 42 ans, consulte aux urgences de l'hpital pour douleur thoracique aigu.

1. Quelles sont les quatre urgences vitales cardiovasculaires liminer? Insuffisance coronarienne aigu (IDM, angor instable). Embolie pulmonaire. Dissection aortique. Pricardite aigu (risque de tamponnade) .

2. Pour chacune de ces quatre pathologies, quel est le terrain vocateur ? Infarctus myocardique - terrain athromateux (facteurs de risque d'athrosclrose) - patient angineux Embolie pulmonaire - terrain de la thrombose veineuse: (alit, porteur de phlbite, cancreux, sous pltre ...) Dissection aortique

- hypertension artrielle - ou plus rarement anomalies du tissu lastique (maladie de Marfan, Ehlers-Danlos...) Pricardite - malade fbrile . 3. Pour chacune de ces quatre pathologies, quel est en pratique l'examen de confirmation du diagnostic positif ? Infarctus myocardique

- lvation enzymatique (Myoglobines, CPK totales, et si CPK totales leves, dosage CPK MB ou de la troponine Ic) Embolie pulmonaire - angioscanner pulmonaire Dissection aortique - chographie cardiaque (transthoracique ou transoesophagienne) Pricardite - chographie cardiaque (qui est en fait normale dans les pricardites sches)

4. Pour chacune de ces quatre pathologies, dcrivez la radiographie pulmonaire typique la phase aigu (2 3 items maximum). Pricardite - normale ou: - cardiomgalie rgulire (uniquement si pricardite liquidienne) Infarctus myocardique - normale ou: - dme pulmonaire

-cardiomgalie (pas si infarctus inaugural) Embolie pulmonaire - poumons clairs, plvre libre - petites anomalies (ascension d'une coupole diaphragmatique, comblement d'un cul-de-sac pleural, atlectasie en bandes aux bases Dissection aortique - largissement mdiastinal suprieur 5. Pour chacune de ces quatre pathologies, dcrivez le trac ECG typique la phase aigu.

Pricardite - sous dcalage de PO (quasi pathognomonique, prcoce, fugace) - microvoltage - troubles de repolarisation diffus et concordants, sans anomalie en miroir ni onde Q de ncrose - sus dcalage de ST - aplatissement de l'onde T - ou inversion de l'onde T - diversement associes entre elles - parfois alternance lectrique (swinging heart)

Infarctus myocardique -anomalies systmatises (dans un territoire "artriel"), concordantes avec images en miroir - courant de lsion sous endocardique : (sous dcalage de ST) ou ischmie sous picardique (onde T ngative de faon durable) - courant de lsion sous picardique : (sus dcalage de STenglobant l'onde T, ralisant l'onde de Pardee) Embolie pulmonaire (anomalies inconstantes et fugaces) - rotation axiale droite (aspect SlQ3, grande onde S en D1, onde Q en D3) - tachycardie sinusale - inversion de T de Vl V3 (drivations droites), s'amenuisant de Vl V3

- puis apparition de signes d'hypertrophie auriculaire droite, de bloc de branche droit complet ou non - Ces 4 anomalies sont des signes de cur pulmonaire aigu Dissection aortique - trac normal (ou HVG lectrique par HTA chronique) 6. Le malade n'a en fait aucun facteur de risque d'athrome, il mesure 1 m89 pour 78 kg ; est en excellent tat gnral et aurait pu tre sportif professionnel s'il ne souffrait d'entorses de cheville rptition La douleur a dbut brutalement ce matin, sans circonstance dclenchante particulire irradie vers

le dos et descend maintenant vers la charnire dorsolombaire, la tension artrielle est 150,/x.10 mm Hg gauche comme droite ; le pouls est 110/ minute, l'auscultation cardiaque est normale. L'ECG est normal, la radiographie de thorax vous est fournie. Quel est votre diagnostic complet ? Dissection Aigu De l'aorte thoracique Intressant la portion ascendante et horizontale de l'aorte thoracique Chez un sujet suspect de maladie de Marfan

7. Comment organisez vous la prise en charge de ce malade? Hospitalisation en urgence Pose d'une voie d'abord veineuse Monitorage cardiotensionnel . Antalgiques majeurs: morphine intraveineuse Traitement antihypertenseur, (ex: Nicardipine-Loxen*) intraveineux Traitement chirurgical en urgence Remplacement prothtique de l'aorte ascendante

Rimplantation si ncessaire des branches de l'aorte sur la prothse Surveillance clinique, lectrocardiographique, chocardiographique (transoesophagienne), et/ou tomodensitomtrique 8. Quelle serait la valeur dans ce contexte de l'apparition d'un souffle diastolique 2/6 maximum au bord gauche du sternum ? Extension du processus A l'anneau aortique car

Souffle d'insuffisance aortique C'est une indication un geste valvulaire aortique (plastie ou prothse) dans le mme temps opratoire CAS CLINIQUE N2 MADAME L., 48 ANS, EST HOSPITALISE POUR SYNDROME DOULOUREUX THORACIQUE AIGU.

DEPUIS 7 HEURES, ELLE RESSENT UNE DOULEUR MDIOTHORACIQUE EN BARRE, RTROSTERNALE, INTENSE, ANGOISSANTE. A L'EXAMEN CLINIQUE : PATIENTE OBSE (1 M 60, 72 KILOS), TENSION ARTRIELLE = 120/70 MM HG, POULS = 100/MINUTE RGULIER, TEMPRATURE = 37,1 OC. AUSCULTATION CARDIOPULMONAIRE NORMALE, EXAMEN VASCULAIRE NORMAL. ANTCDENTS AUCUN ANTCDENT PATHOLOGIQUE RELEV, EN DEHORS

D'UN TABAGISME 30 PAQUETS-ANNE. 1. Quelle est votre principale hypothse diagnostique ? Infarctus myocardique aigu 2 Quels sont les trois premiers examens complmentaires que vous demandez ? ECG RP Dosage des enzymes cardiaques (Myoglobine, CPK totales, si leves : dosage

fraction MB ou troponine Ic) 3. Qu'attendez-vous d'une chographie cardiaque dans ce cas ? Hypocinsie segmentaire L'autre paroi est hyperkintique . . Absence d'panchement pricardique Fonction VG 4. Comment interprtez-vous cet ECG ?

Rythme sinusal 100/minute Hmibloc antrieur gauche Sus-dcalage du segment ST (onde de Pardee) . . . . - lsion sous picardique - en V1, V2, V3, V4, V5 - onde Q en V1, V2, V3, V4 - aspect rS en V5,V6 Infarctus du myocarde antrieur tendu En cours de constitution

5. Votre traitement mdical comporte certains produits ayant des contre indications rechercher absolument. Lesquels ? Quelles contre indications ? Btabloquants: - bradycardie < 50/minute -bloc auriculoventriculaire du 2ou du 3degr non appareills - insuffisance cardiaque - asthme (oubli = 0) - artriopathie svre des membres infrieurs

-syndrome de Raynaud . Drivs nitrs: - hypotension artrielle: TA systolique < 100 mm Hg Thrombolytiques : -hmorragie rcente, maladie hmorragique - accident vasculaire crbral (antcdent) - HTA svre non contrle -chirurgie rcente, traumatisme rcent

- ulcre digestif en volution - infarctus constitu depuis plus de 12 heures - tumeur maligne - insuffisance hpatocellulaire svre - endocardite - pricardite - dissection aortique - grossesse Aspirine (certaines contre-indications communes aux thrombolytiques sont dj cites) :

- allergie Hparine (certaines contre-indications communes aux thrombolytiques sont dj cites) -antcdent de thrombopnie induite par l'hparine 6. A supposer que vous utilisiez un traitement mdical optimal, quels en sont les critres d'efficacit dans les deux premires heures? Sdation de la douleur pendant la perfusion (90 minutes) Diminution du sus dcalage de ST de plus de 50 % pendant la perfusion Rythme idioventriculaire acclr (ou bradycardie < 55/mn si infarctus

infrieur) pendant la perfusion Pic enzymatique de CPK prcoce, avant la douzime heure Syndrome de reperfusion : reprise des douleurs, rapparition provisoire du sus dcalage de ST, avec troubles du rythme de reperfusion (ex.: RIVA) NB : II s'agit d'un traitement thrombolytique 7. Votre traitement a t efficace, mais trois ans plus tard, la malade est rhospitalise pour hmiplgie gauche brutale avec confusion. A l'examen, le choc de pointe est anormal, avec une sensation de double battement. L'ECG est

inchang par rapport la sortie de convalescence avec une persistance du sus dcalage du segment ST. Quel est votre diagnostic ? Accident vasculaire crbral Hmisphrique droit Par embolie d'origine cardiaque Sur anvrisme du VG post infarctus 8. La radiographie thoracique vous est fournie. Quelle est votre interprtation ? Cardiomgalie dveloppe aux dpens du VG (aspect globuleux)

Ectasie paritale VG (anvrisme du VG) panchement pleural droit CAS CLINIQUE N3 Monsieur X., 61 ans, consulte pour douleurs thoraciques. Le premier pisode remonte environ 8 mois, avec une importante douleur rtrosternale

mdiothoracique ayant dur trois quatre minutes, spontanment rsolutive, et qui tait apparue alors que monsieur X. sortait d'un restaurant par une froide aprs midi pluvieuse, en marchant dans la rue. Ces douleurs se sont reproduites plusieurs reprises (environ une fois par mois, la dernire ce matin), et ont pouss le patient consulter. Dans les antcdents, on note un tabagisme 35 paquets annes, une surcharge pondrale (1 m74, 85 kilos), une hypertension artrielle traite par Lasilix/Furosmide (chiffres habituels = 140/80 mmHg sous traitement), une consommation d'alcool chiffre 80 grammes d'alcool pur par jour. L'examen clinique note : tension artrielle =

140/80 mmHg, pouls = 72/minute, apyrtique. Auscultation cardiaque normale, auscultation pulmonaire normale, abolition des pouls pdieux, pas de souffle vasculaire. Le reste de l'examen clinique est normal 1. Quel diagnostic principal voquez-vous? Angor d'effort 2 Quel(s) examen(s) complmentaire(s) non invasif(s) non biologique(s) demandez-vous en premire intention ?

D'abord : ECG- RP - enzymes cardiaques (CPK dont fraction MB ou troponine le si CPK leves Myoglobine) Puis - chographie cardiaque - lectrocardiogramme d'effort 3. A supposer que ces examens soient normaux, quel examen invasif allez vous discuter ? Coronarographie 4. Cet examen est finalement ralis et ne rvle pas d'anomalie, quel test

diagnostique devrez vous alors envisager ? A la recherche de quelle pathologie ? preuve au Mthergin* (mthylergomtrine ) A la recherche d'angor spastique (de Prinzmetal) 5. Monsieur X. revient en salle d'hospitalisation aprs cet examen, toujours sans diagnostic. Quelle(s) pathologie(s) pouvez-vous alors voquer ? Syndrome X Troubles moteurs sophagiens

Ulcre gastrique ou duodnal ou sophagien Syndrome de Tietze Crainte cardiaque (diagnostic d'limination) On suppose que certaines causes ont t limines dans le bilan cit (dont les pleursies, pachypleurites, pricardites chroniques, cancers bronchopulmonaires, embolies pulmonaires rptes, hypertension artrielle pulmonaire primitive, tuberculose ... ) 6. Dans votre complment de bilan figure lexamen suivant. Quelle en est votre

interprtation ? Troubles fonctionnels moteurs sophagiens (spasmes tags de lsophage) Avec pristaltisme douloureux Pour mmoire, diverticule sophagien la jonction 1/3 moyen 1/3 suprieur 7. Quel traitement pouvez-vous alors proposer monsieur X. ? Inhibiteurs calciques en traitement de fond Les drivs nitrs ont une action pendant la crise

Cas clinique n4 Mme M.C.B, 44 ans, sans antcdents cardio-respiratoires connus, vient d'tre opre (hystrectomie pour utrus polymyomateux). Les suites opratoires sont simples jusqu'au 6e jour o elle s'est leve : une violente douleur mdio-thoracique survint alors brutalement, suivie d'un accs bref de cyanose et d'une syncope ayant dur dix secondes. Vous voquez

aussitt une embolie pulmonaire 1. Dtaillez votre examen clinique. Que recherchez-vous? Signes d'embolie pulmonaire - dyspne (en particulier une polypne - douleur, syncope, anxit (crachat hmoptoque et fivre sont retards) Consquences d'une embolie pulmonaire : retentissement hmodynamique - signes d'insuffisance ventriculaire droite aigu . - hpatomgalie douloureuse

- reflux hpato-jugulaire - distension veineuse jugulaire - tachycardie - hypotension artrielle, voire collapsus dans les formes majeures - galop droit - souffle d'insuffisance tricuspidienne fonctionnelle - clat de B2 au foyer pulmonaire (signe d'hypertension artrielle pulmonaire) Recherche d'une cause d'embolie pulmonaire, en particulier recherche d'une phlbite des membres infrieurs - douleur- dme - chaleur- signe de Homans

2 Interprtez les iconographies. Electrocardiogramme - rythme sinusal - axe de ORS normal (+ 80) - aspect Sl03 . - troubles de la repolarisation en prcordial droit et en infrieur (onde T ngative) Conclusion : aspect compatible avec un cur pulmonaire aigu Radiographie thoracique de face

- surlvation de la coupole diaphragmatique droite - correspondant au signe de Zweifel - gros hile droit Conclusion aspect trs vocateur d'embolie pulmonaire Scintigraphie pulmonaire de ventilation normale . Scintigraphie pulmonaire de perfusion - amputation droite majeure - amputation gauche mineure et basale Conclusion : dfect de perfusion vocateur dans ce contexte d'embolie pulmonaire

3. Quel sera votre traitement? Hospitaliser en unit de soins intensifs cardiologiques Repos strict au lit Voie veineuse priphrique Scope Sonde urinaire (recueil de diurse) Oxygnothrapie nasale haut dbit, en absence de contre-indications, adapte la clinique et aux gaz du sang artriels rpts

Anticoagulation . . . . . A dose hypocoagulante Hparine Continue par voie parentrale IV la seringue lectrique Bolus de 50 100 UI/kg IVD . . . . Puis 500 u/kg/24 heures A adapter secondairement pour obtenir un TCA de 2 3 fois le tmoin Antivitamines K En absence de contre-indications, ds que l'hmodynamique est stable (en gnral aprs 3 5jours)

Previscan/Fluindione 1 cp/j per os Antalgiques Kinsithrapie et nursing Surveillance 4. Quelle est selon vous la gravit de cette embolie pulmonaire ? Svre Car: Syncope au lever due un obstacle jectionnel au ventricule droit (quivalent

d'une syncope d'effort) Hypoxie svre chez une patiente sans antcdents respiratoires Gros dfect de perfusion sur la scintigraphie 5. La situation se rtablit aprs une dizaine de jours. Rdigez votre ordonnance de sortie. Ordonnance date et signe Aprs examen clinique complet En absence de contre-indications

Nom, prnom et adresse du mdecin Nom, prnom, ge et sexe du malade AVK : Sintrom : 1 cp/j per os pour obtenir un INR entre 2 et 3 Pendant 6 mois au minimum Bas de contention lastiques en cas de phlbite des membres infrieurs Surveillance Merci pour votre attention

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