Analyse décisionnelle dans la maladie thrombo-embolique veineuse

Suspicion de TVP Score de Wells (McMaster Canada) JAMA 1998;279:1094-1099 Score non-applicable si : grossesse ATCD personnel TVP/EP traitement anticoagulant en cours sauf prventif suspicion EP symptomatique simultane score dEP Critres cancer volutif traitement en cours ou rcent (< 6 mois) ou palliatif Score de Genve J Intern Med 2000;247:249-254 Points +1 paralysie, parsie ou immobilisation pltre rcente des Mb Inf +1 alitement rcent > 3 j ou chirurgie majeure rcente (< 12 semaines) +1 ncessitant anesthsie rgionale ou gnrale douleur provoque localise la palpation en regard des axes veineux profonds +1 gonflement de tout le membre infrieur (mollet et cuisse) +1 gonflement du mollet : +1 augmentation du diamtre > 3cm ou augmentation de circonfrence > 9 cm mesure 10 cm en dessous de la tubrosit tibiale antrieure compare la jambe la moins symptomatique oedme prenant le godet prdominant la jambe symptomatique +1 collatralit de supplance par veines superficielles non variqueuses +1 dilatation veineuse : persistante malgr llvation du mb ou situe laine diagnostic alternatif au moins aussi vraisemblable que TVP -2 Total des points Probabilit clinique avant-test : Eleve 3 Modre 1-2 Faible 0 ic alternatif : coexistence possible de ic alternatif avec TVP Traumatisme de la jambe, lsions musculo-squelettiques, rupture musculaire Cellulite Total ATCD, histoire rcente et facteurs de risque ATCD personnel TVP/EP ATCD familial TVP/EP : au moins un parent au premier degr Insuffisance veineuse Mb Inf Veines variqueuses Accident vasculaire crbral Cancer Broncho-pneumopathie chronique obstructive Insuffisance cardiaque, maladie coronaire Traumatisme rcent (< 1 mois), immobilisation pltre Chirurgie rcente (< 1 mois) Immobilisation rcente : alitement > 2 j ou voyage prolong (> 6h) rcent (< 1 semaine) Grossesse ou post-partum (< 4 semaines) Contraception oestro-progestative Examen clinique douleur spontane du mollet sensibilit ou douleur provoque la palpation chaleur de la jambe symptomatique veines superficielles dilates diamtre ou circonfrence des 2 membres infrieurs : cheville mollet (niveau le plus large) cuisse (> 15cm au dessus du genou) cyanose du membre infrieur Diagnostic alternatif Probabilit clinique avant-test : Eleve Modre Faible

P r o b a b ilit c lin iq u e d e T V P a u x u r g e n c e s S c o r e d e W e lls o u d e G e n v e Nom : Prnom : F a ib le S c o re : < 0 o u 0 M o d r e S c o re : 1 2 E le v e S c o re : 3 o u > 3 r is q u e T V P < 1 0 % D -d im r e s r is q u e T V P < 2 5 % D -d im r e s r is q u e T V P = 5 0 % D - d im r e s in u t ile s Date naissance : Sexe : NSIGMA Prescripteur : D -d im r e s n g a tifs Absence de TVP r is q u e T V P < 3 % D - d im r e s p o s it if s R e t o u r d o m ic ile s a n s t r a it e m e n t R e t o u r d o m ic ile s a n s t r a it e m e n t E c h o -D o p p le r < 2 4 h D -d im r e s n g a tifs absence de TVP D -d im r e s p o s itifs H B P M c u r a tiv e R e t o u r d o m ic ile s a n s t r a it e m e n t R e t o u r d o m ic ile H B P M c u r a tiv e H o s p it a lis a t io n ou R e t o u r d o m ic ile E c h o -D o p p le r < 2 4 h E c h o -D o p p le r < 2 4 h Date : Augmentation des D-Dimres en dehors TVP/EP aigu Age chirurgie majeure rcente hmorragie traumatisme ncrose tissulaire cancer sepsis inflammation grossesse Spcificit insuffisante des D-Dimres : test inutile ( ne pas faire) (spcificit : nombre de vrais ngatifs) Age > 80 ans Chirurgie rcente (< 30 j) Cancer Test utilis au CHU Amiens : STA-Liatest D-Di (Stago) Barro C, Bosson JL Thromb Res 1999;95:263-269 Heure : Signature : Diagnostic de thrombose veineuse profonde Diagnostic positif selon probabilit clinique moyenne ou leve et cho-doppler positif faible et cho-doppler positif 2 examens* Phlbographie positive Diagnostic ngatif selon probabilit clinique faible ou modre et D-dimre ngatif faible ou modre et cho-doppler ngatif forte et chodoppler ngatif 2 examens* *2 examens 1 semaine intervalle Suspicion dEP Modes de prsentation clinique Stein PD Chest 1997;112:974-979 Infarctus pulmonaire ou hmorragie intra-alvolaire : 65 % douleur pleurale ou hmoptysie Dyspne isole : Collapsus : syncope ou hypotension artrielle (PA < 80 mmHg) 22 % 8%

Svrit EP : collapsus > dyspne > infarctus Score de Wells (McMaster Canada) Thromb Haemost 2000;83:416-420 Score non-applicable si : Suspicion TVP membre suprieur comme source dEP Traitement anticoagulant en cours sauf prventif Grossesse Critres Points Symptmes et signes cliniques de TVP +3 au minimum : gonflement de jambe et douleur provoque localise la palpation en regard des axes veineux profonds Absence de diagnostic alternatif +3 Tachycardie : frquence cardiaque > 100/mn Immobilisation ou chirurgie rcente (< 4 semaines) ATCD personnel TVP/EP Hmoptysie +1,5 +1,5 +1,5 +1 Cancer volutif traitement en cours ou rcent (< 6 mois) ou palliatif +1 Total Probabilit clinique avant-test : Total des points Eleve >6 Modre 2-6 Faible <2 douleur paritale musculo-squelettique pleursie virale Total Probabilit clinique avant-test : ic alternatif : Coexistence de ic alternatif avec EP dans 30 % des cas pneumonie atlectasie post-opratoire Score de Wicki (Genve) Arch Intern Med 2001;161:92-97 Score non-applicable si : Symptmes de TVP TVP ou EP rcente (< 3 mois) Traitement anticoagulant en cours sauf prventif Patients hospitaliss Critres [Cliniques, ECG, gaz du sang, Rx thorax] Points Age 60 - 79 ans +1 80 ans +2 ATCD personnel TVP/EP +2 Chirurgie rcente +3 Tachycardie : frquence cardiaque > 100/mn +1 Hypocapnie PaCO2 < 36 mmHg +2 36 - 39 mmHg +1 Hypoxmie PaO2 < 49 mmHg +4 49 - 59 mmHg +3 60 - 70 mmHg +2 71 - 82 mmHg +1 Atlectasie en bande +1 Elvation dun hmidiaphragme +1 Total des points Eleve 9 Modre 5-8 Faible 4

P r o b a b ilit c lin iq u e d 'E P a u x u r g e n c e s S c o r e d e W e lls e t d e G e n v e Nom : Prnom : F a ib le E P = 5 - 10 % M odre E P = 20 - 40 % E le v e E P = 50 - 80 % Datenaissance : Sexe : D - d im r e s D -d im r e s n g a tifs A b s e n c e d 'E P R e t o u r d o m ic ile s a n s tr a ite m e n t D -d im r e s D - d im r e s p o s it if s H o s p ita lis a tio n s a n s t r a it e m e n t D - d im r e s n g a tifs a b s e n c e d 'E P D - d im r e s in u t ile s D - d im r e s p o s it ifs R e t o u r d o m ic ile s a n s tr a ite m e n t C o lla p s u s : E P m a s s iv e H N F b o lu s I V 8 0 U I /k g p e r fu s io n 1 8 U I /k g /h R a n im a t io n Prescripeur : Date : S c o r e p r o n o s tiq u e H B P M c u r a tiv e H o s p ita lis a tio n H B P M c u r a tiv e NSIGMA Heure : Signature : Score <2 ou 2 H o s p it a lis a t io n c la s s iq u e Augmentation des D-Dimres en dehors TVP/EP aigu Age chirurgie majeure rcente hmorragie traumatisme ncrose tissulaire cancer sepsis inflammation grossesse Spcificit insuffisante des D-Dimres : test inutile ( ne pas faire) (spcificit : nombre de vrais ngatifs) Age > 80 ans Chirurgie rcente (< 30 j) Cancer Test utilis au CHU Amiens : STA-Liatest D-Di (Stago) Barro C, Bosson JL Thromb Res 1999;95:263-269 Score pronostique de lEP aigu non massive Critres Points Cancer +2 Insuffisance cardiaque +1 ATCD TVP +1 PA systolique < 100 mmHg +2 PaO2 < 60 mmHg +1 TVP lcho-doppler +1 Score vnement indsirable* 2 <4% 3 26 % *Dcs, rcidive TEV, hmorragie Wicki J Thromb Haemost 2000;84:548-552 Score 3 ou >3 R a n im a t io n Diagnostic positif selon probabilit clinique modre ou leve et scintigraphie de haute probabilit w forte et chocardiographie positive p Scintigraphie V/P nondiagnostique et cho-doppler positif p Echo-doppler, phlbographie : positif p w Angioscanner : positif si EP centrale (> artre sous-segmentaire)m Angiographie pulmonaire : positive p w s Diagnostic ngatif selon probabilit clinique faible ou modre et D-dimre ngatif faible ou modre, angioscanner et cho-doppler ngatifs s faible, scintigraphie V/P nondiagnostique et chodoppler ngatifs p Scintigraphie V/P, angiographie pulmonaire : ngative p w s Perrier, Wells, Mullins, Simonneau